Materiały dla kursu

Organizacja profilaktyki ultrasonograficznej

i leczenia stawów biodrowych w Austrii wg.prof.R.Grafa.

Wrodzona dysplazja stawów biodrowych jest jednym z najczęstszych i największych problemów w ortopedii dziecięcej ze względu na późniejsze konsekwencje.Dotyczy ona ok.5% populacji noworodków, a ok.2% stanowią wrodzone zwichnięcia stawów biodrowych.Dane te są podobne w różnych publikacjach.Mimo doskonalenia technik badania klinicznego efekty wciąż nie są zadowalające.Dopiero wprowadzenie w 1978r. przez Grafa badania ultrasonograficznego do diagnostyki stawu biodrowego oraz opracowanie precyzyjnego podziału i zasad leczenia umożliwiło wykrycie nieprawidłowości rozwoju panewki stawowej w pierwszych dniach życia dziecka.Wczesna diagnoza i odpowiednia terapia pozwoliły mu obecnie całkowicie wyeliminować zabiegi operacyjne z powodu Leczenia.Metoda ta jest prosta,tania i skuteczna,o czym mogłem się przekonać podczas pobytu na półrocznym stypendium w szpitalu prof.R.Grafa w Stolzalpe,gdzie uczyłem się a później byłem wykładowcą .

Zasady tej metody są następujące:

1.Badanie usg stawów biodrowych u każdego dziecka w pierwszym tygodniu i w 3 miesiącu życia.

2.Leczenie w przypadku wykrycia nieprawidłowości, która się samoistnie nie odbudowuje oraz kontrola efektów terapeutycznych. Badanie wymaga ultrasonografu z głowicą linearną umożliwiającego otrzymanie standardowego obrazu stawu biodrowego, urządzenia do dokumentacji i odpowiednio przeszkolonego lekarza,potrafiącego ocenić stan biodra.

Do badania noworodków zalecana jest głowica linearna 7,5 MHz a starszych niemowląt 5 MHz.Ze względu na cenę rozsądnym kompromisem jest linearna głowica 5 MHz.Głowice sektorowe uniemożliwiają właściwe odczytanie.Obraz usg.można utrwalić na papierze termoczułym lub na kliszy rtg, za pomocą odpowiednich urządzeń.Archiwizowanie obrazu na papierze jest metodą dużo tańszą.Szkolenie lekarzy odbywa się w wyznaczonych, wyspecjali­zowanych ośrodkach posiadających odpowiednie do tego celu uprawnienia.

Ocena ultrasonografu biodra wymaga spełnienia następujących warunków:

1.Wykonanie badania zgodnie z zasadami twórcy metody.

Badania wykonujemy w następujący sposób :

Układamy dziecko na lewym boku twarzą do siebie.umieszczając je w rynience,którą tworzą dwa miękkie półwałki o długości około 50cm i średnicy 10.Podczas badania dziecka kciuk i trzeci palec lewej ręki obejmuje krętarz większy.Dłoń przyciska lekko kolano,powoduje nieznaczne przywiedzenie i rotacje wewnętrzną uda. Kciuk , drugi i trzeci palec tworzą stabilne oparcie dla głowicy ultrasonograficznej. Głowice ustawia się prostopadle do badanej powierzchni i równolegle do kierunku korpusu dziecka.

Podczas badania należy kontrolować prawidłowe ułożenie małego pacjenta. Pociąganie,odwodzenie,prostowanie nóżki poza brzegi rynienki stabilizującej uniemożliwiają otrzymanie prawidłowego obrazu.Badanie należy wykonywać delikatnie.Użycie nadmiernej siły może powodować niepokój dziecka i w konsekwencji utrudniać przebieg badania.W trakcie badania wskazane jest unieruchomienie okolic barku dziecka.

Usg jest badaniem dynamicznym wszystkie składniki badania są ruchome . Wiotkość tkanek jest bardzo duża po porodzie, pozwala to znacznie przesuwać głowę kości udowej z położona na niej głowica i kierować fale ultradźwiękowe poza pozycję standardową .Oglądamy wtedy( w zależności od położenia głowy w stosunku do panewki) inny jej fragment co utrudnia ocenę. Trzeba o tym pamiętać że łatwo się jest pomylić ,jeśli użyjemy zbyt dużej siły podczas badania możemy przemieścić udo i badanie będzie niewiarygodne. Oceniamy staw biodrowy w jego naturalnym położeniu .

2.Otrzymanie następującego obrazu usg(rys.l):

- 1 sylwetka kości biodrowej z występem kostnym na końcu

- 2 wyraźny,umożliwiający identyfikację obrąbek stawowy

- 3 gałąź dolną kości biodrowej jako jasne,dobrze zaznaczone,silne echo

rys.nr.2

- 1 sylwetka kości biodrowej z występem kostnym na końcu

- 2 gałąź dolną kości biodrowej jako jasne,dobrze zaznaczone,silne echo

- 3 wyraźny,umożliwiający identyfikację obrąbek stawowy

typIIa 6tyg.ż. dach kostny wystarczajacy;brzeg kostny kanciasty(mimo dysplastycznej panewki) pierwsza część dachu dobra ,

druga głębsza stroma(trzeba na to uważać)  ;dach chrzestny pokrywa

górne zdjęcia strzałki pokazują obrabek(czerwona):brzeg kostny (żółta);gałąż dolna(niebieska)  ,

prawidłowy przebieg linii dachu kostnego(niebieska) stycznie do echa gałęzie dolnej i echa brzegu kostnego ;

linii dachu chrzęstnego (czerwona) stycznie do brzegu kostnego i przez środek geometryczny obrąbka  i

linii podstawnej ( żółtarównolegle do  sylwetki kości biodrowej po zewnetrznej stronie prze punkt gdzie ochrzęstne przechodzi w okostna i styka sie z echem kości

dolny staw prawidłowy Typ I dach kostny dobry;brzeg kostny tępy ;dach chrzestny pokrywa

dolne zdjęcia  strzałki pokazują obrabek(czerwona):brzeg kostny (żółta);gałąż dolna(niebieska)  ,

prawidłowy przebieg linii dachu kostnego(niebieska) stycznie do echa gałęzie dolnej i echa brzegu kostnego ;

linii dachu chrzęstnego (czerwona) stycznie do brzegu kostnego i przez środek geometryczny obrąbka  i

linii podstawnej ( żółta

przekrojowy obraz usg w standardowej płaszczyźnie Brak któregokolwiek ze składników uniemożliwia prawidłową ocenę

i należy badanie powtórzyć.W taki sposób otrzymany obraz pozwala na wykreślenie kątów za pomocą następujących linii(rys.2):

Poniżej zły obraz, sylwetka kości biodrowej ustawienie brzuszne i grzbietowe

brzuszne ustawienia głowicy nie do oceny Typ II

1.Linii dachu kostnego biegnącej stycznie do gałęzi dolnej kości biodrowej i występu kostnego.

2.Linii podstawowej biegnącej równolegle do sylwetki kości biodrowej.

3.Linii dachu chrzestnego biegnącej przez środek obrąbka stawowego i stycznie do występu kostnego.

Linia dachu kostnego z linią podstawową tworzą kąt dachu kostnego a , a linia podstawowa

z linią dachu chrzestnego tworzą kąt pokrycia chrzestnego 3.

W oparciu o te linie i kąty zawarte między nimi profesor Graf zaproponował klasyfikację stawów biodrowych z podziałem na cztery główne typy.

Typ I Przedstawia w pełni dojrzały staw biodrowy,który w badaniu przedmiotowym jest prawidłowy .Kąt ot (dachu kostnego) wynosi co najmniej 60 stopni co gwarantuje dobry rozwój dachu kostnego.Jeżeli występ kostny panewki jest kanciasty,lub tępy,dach chrzestny jest wąski i długi a kąt (3(dachu chrzestnego) jest mniejszy od 55 stopni to biodro o takich parametrach określamy jako typ la.

W typie Ib występ kostny panewki jest tępy lub ostry,dach chrzestny jest poszerzony, krótko pokrywa głowę kości udowej i kąt 3 przyjmuje wartość powyżej 55 stopni.(dawniej uwazano za niewielka dysplazję)

Typ I ostry występ kostny, dach chrzestny wąski daleko pokrywający

Typ I

punkty pokazują obrąbek, tępy występ kostny i gałąź dolna

dach chrzestny szeroki krótko pokrywający

Typ I prawidłowo wykreślony występy kostne kanciaste

Typ II

W tym typie wystarczająco ukształtowana panewka utrzymuje głowę kości udowej. Występ kostny panewki

jest okrągły lub spłaszczony. Dach chrzestny jest szeroki i jeszcze pokrywa głowę kości udowej.

Do trzeciego miesiąca życia dziecka często spotykamy się z fizjologiczną

niedojrzałością różnego stopnia. Prawidłowe wartości kąta @ w zależności od wieku dziecka przedstawia

tabela 1. Biodra odbudowujące dach panewki zgodnie z tymi wartościami określamy jako typ IIa+ (rys.2), a biodra o

Tab 1

Mniejszej wartości kąta a określamy jako typ IIa-. Jeżeli kąta wynosi 50-59 stopni a kąt B jest większy od 55 to takie parametry

określają staw jako typ II a (tzw. fizjologiczne opóźnienie dojrzewania panewki - fizjologiczna dysplazja). Powyżej trzeciego

miesiąca życia te same wartości parametrów są już nieprawidłowe(dysplazja) i kwalifikują biodro do typu Ilb

Typ II okrągły występ kostny

Typ II kropki pokazują od lewej obrąbek,okrągły występ kostny ,gałąź dolna

typIIa 4yg.ż. dach kostny wystarczajacy;brzeg kostny okragły;dach chrzestny pokrywa

górne zdjęcia  strzałki pokazują obrabek(czerwona):brzeg kostny (żółta);gałąż dolna(niebieska)  ,

prawidłowy przebieg linii dachu kostnego(niebieska) stycznie do echa gałęzie dolnej i echa brzegu kostnego ;

linii dachu chrzęstnego (czerwona) stycznie do brzegu kostnego i przez środek geometryczny obrąbka  i

linii podstawnej ( żółta)równolegle do  sylwetki kości biodrowej po zewnetrznej stronie

przez punkt gdzie ochrzęstne przechodzi w okostna i styka sie z echem kości

typ II/ D powyżej  4tyg.ż. dach kostny bardzo niewystarczajacy;brzeg kostny spłaszczony

;dach chrzestny przesunięty dogłowowow ( szczyt głowy jest poniżej szczytu dachu chrzęśtnego)

dolne zdjęcia strzałki pokazują obrabek(czerwona):brzeg kostny (żółta);gałąż dolna(niebieska)  ,

prawidłowy przebieg linii dachu kostnego(niebieska) stycznie do echa gałęzie dolnej i echa brzegu kostnego ;

linii dachu chrzęstnego (czerwona) stycznie do brzegu kostnego i przez środek geometryczny obrąbka  i

linii podstawnej ( żółta)równolegle do  sylwetki kości biodrowej po zewnetrznej stronie prze punkt gdzie ochrzęstne przechodzi w okostna i styka sie z echem kości : w przypadku wysuwania głowy z panewki nie  zawsze jest to już pozycja standardowa; sylwetka kosći biodrowej pochyla sie i powiniśmy kreślic linie zgodnie z odchyleniem w lewo druga żółta  liinia kropkowana ( trzeba o tym pamiętac  bo z D wykreślimy I prawidłowy kąt @  o wartości 62 st .I jest to najczęstszy błąd; u kikutygodniowych niemowląt kiedy zmiany wtórne nie sa jeszcze wykształcone; o  poważnych konsekwencjach zwłaszcza jeśli korzystamy z  programów do automatycznego wykreslania kątów )

W przypadku mniejszych wartości dla Kąta a 43-49 stopni i wartości poniżej 77 stopni dla kąta B, oceniamy biodro jako typ lIc (biodro "krytyczne","zagrożone").Jeżeli w badaniu klinicznym znajdujemy cechy niestabilności z z objawem Ortolaniego to takie biodro określamy jako IIc niestabilne .Kiedy głowa przemieszcza się dalej a kąt B przekracza wartość graniczną decentracji powyżej 77 stopni to takie biodro zaliczamy do typu D.

Typ IIc dach chrzestny jeszcze pokrywa

Typ IIc kropki pokazują od lewej obrąbek, spłaszczony występ kostny 2 punkty ,gałąź dolna

Typ IIC prawidłowo wykreślony

poniżej  4tyg.ż. dach kostny bardzo niewystarczajacy;brzeg kostny spłaszczony

;dach chrzestny jeszcze pokrywa ( obraz przypomina odwrócone V)

dolne zdjęcia

strzałki pokazują obrabek(czerwona):brzeg kostny (żółta);gałąż dolna(niebieska)  ,

prawidłowy przebieg linii dachu kostnego(niebieska) stycznie do echa gałęzie dolnej i echa brzegu kostnego ;

linii dachu chrzęstnego (czerwona) stycznie do brzegu kostnego i przez środek geometryczny obrąbka  i

linii podstawnej ( żółta równolegle do  sylwetki kości biodrowej po zewnetrznej stronie prze punkt gdzie ochrzęstne przechodzi w okostna i styka sie z echem kości

Typ D dach chrzęstny przesunięty

typ II/D powyżej   żle oznaczony i  wykreślony jak typ I ( kąt @ 62st kat B 55)trzeba uwazać  ,podstawą oceny jest wygląd stawu podczas badania kąty tylko potwierdzaja rozpoznanie, w przypadku rozbieżności wygląd stawu decyduje wygląd nie wartość kątów

typ D poniżej

Typ D z wykreślonymi liniami

dach kostny bardzo niewystarczajacy;brzeg kostny spłaszczony

;dach chrzestny przesunięty dogłowowow ( szczyt głowy jest poniżej szczytu dachu chrzęśtnego)

dolne zdjęcia  strzałki pokazują obrabek(czerwona):brzeg kostny (żółta);gałąż dolna(niebieska)  ,

prawidłowy przebieg linii dachu kostnego(niebieska) stycznie do echa gałęzie dolnej i echa brzegu kostnego ;

linii dachu chrzęstnego (czerwona) stycznie do brzegu kostnego i przez środek geometryczny obrąbka  i

linii podstawnej ( żółta)równolegle do  sylwetki kości biodrowej po zewnetrznej stronie prze punkt gdzie ochrzęstne przechodzi w okostna i styka sie z echem kości

TYP IIIa wraz z dalszym niedorozwojem kostnej panewki,głowa może ulec przemieszczeniu ku górze i na bok.

Część chrzestna ulega również przemieszczeniu,ale nie ma uszkodzenia histologicznych struktur dachu chrzestnego,to wówczas staw określamy jako typ IIIa.W przypadku kiedy przyparcie głowy powoduje zbyt duży nacisk na dach chrząstny powodując uszkodzenie chrząstki to takie biodro kwalifikujemy do typu IIIb.

Typ IIIA dach chrzestnym niezniszczony

Typ III b z zniszczonym dachem chrzestnym

TYP IV określamy w przypadku kiedy głowa kości udowej nie posiada kontaktu z panewką.Dach chrzestny znajduje się między głową a sylwetką kości biodrowej.Zarys torebki stawowej tworzy charakterystyczną muldę i w badaniu przedmiotowym biodro jest niestabilne.Wówczas kąt @ jest mniejszy od 43 stopni a kąt B jest większy od 77 stopni.

typ IV z przesuniętym dachem chrzestnym do Ogonowo

Typ IV czerwonymi kropkami oznaczono muldę utworzona przez torebkę stawową

Klasyfikacja wg.Grafa jest prosta i łatwa do stosowania w codziennej praktyce.Umożliwia powiązanie oceny ultrasonograficznej z badaniem ortopedycznym dając jasny obraz dalszego postępowania.

Prawidłowe zakwalifikowanie obrazu usg pozwala wyselekcjonować biodra wymagające leczenia.Leczenie wg. Grafa składa się z 3 etapów:

-nastawienia

-unieruchomienia

-leczenia ortopedycznego.

Nastawienie wykonuje się w następujących typach bioder:IIc niestabilne ,D,IIIa/b,IV.Jeżeli jest to niemożliwe manualnie stosujemy wyciąg typu over-head.U noworodków w pierwszym tygodniu życia nie ma problemów z wstawieniem głowy do panewki. Po nastawieniu musimy utrzymać biodro w tej pozycji w celu utrzymania głowy głęboko w panewce,aż do obkurczenia luźnej torebki i otrzymania stabilnego biodra w USG.Graf leczy niestabilne biodra opatrunkiem gipsowym,w którym kończyny są zgięte >90 i w odwiedzeniu maksymalnie 50 .Gips sięga tylko do kolan,co umożliwia ruchy rotacyjne,żłobiące dno panewki.W zależności od wielkości dziecka zdejmujemy gips po 3-4 tygodniach. Leczenie w ten sposób jest skuteczne,tanie i nie powoduje praktycznie martwicy głowy kości udowej.

Efekt leczenia sprawdzamy za pomocą usg i klinicznie.Jeżeli biodro jest dalej niestabilne stosujemy ponownie gips,nawet kilkakrotnie.Takie postępowanie ze zwichniętym biodrem od pierwszego tygodnia życia kończy się powodzeniem i umożliwia przejście do następnego etapu leczenia.Za pomocą zaopatrzenia ortopedycznego leczymy następujące typy stawów biodrowych:IIa-,IIb,lic,lic niestabilne u nowo narodzonych,w celu odbudowania prawidłowego dachu kostnego panewki.Ustawienie kończyn w zgięciu powyżej 90 i odwiedzenie max.45 .Braki w panewce kostnej regenerują się tylko bez nacisku głowy,dlatego zgięcie powyżej 90 jest konieczne,a odwiedzenie do 45 zapobiega uszkodzeniu głowy kości udowej.Wyniki i koniec terapii dokumentujemy za pomocą ultrasonografu. Kurację kończymy w chwili uzyskania biodra typu I.

Postępując tak z noworodkami ośrodek prof.Grafa osiąga doskonałe wyniki.Nie zoperowano żadnego dziecka a ostatnią artrografię wykonano 20 lat temu.Problem martwic głowy kości udowej przestał praktycznie istnieć. Nie bez znaczenia jest również obniżenie kosztów leczenia o ok.40%w porównaniu z populacją noworodków nie objętych badaniem skriningowym za pomocą ultrasonografu.Późnięjsze operacje tych ostatnich,aż do sztucznego stawu włącznie i indywidualny los dotkniętego Lcc pacjenta nie jest brany pod uwagę.

opracował Michał Kulej

Materiały na stronie sa dostepne dla kursantów można pobierac ,drukowac i używać we własnych materiałach ( z podaniem nazwy strony)

Tabelka