Marzenie wielu pokoleń ortopedów o wykryciu wady od urodzenia i zobaczeniu ukrwienia stawu biodrowego spełniło się, leczenie stało sie bezpieczniejsze ,ryzyko martwicy głowy kości udowej  zmalało.Rozwój technologiczny apartów usg  pozwala zobaczyc nieprawidłowy rozwój bioder i zaburzeń jego  ukrwienia zaraz po urodzeniu .Nadszedł czas aby dostosować  postepowanie i leczenie do nowych możliwosci.

Zasady profilaktyki stawu biodrowego u niemowląt DDH


•   Każde dziecko powinno być jak najwcześniej przebadane za pomocą usg w kierunku prawidłowej budowy stawu biodrowego.
•   Wrodzone zwichniecie stawów biodrowych dotyczy  ok.1-2% populacji noworodków,co potwierdza podobna  wartość  wymienianych bioder(ponad 9%) rocznie u dorosłych  z   powodu komplikacji po leczeniu DDH   . (1,7)
•   Rozpoznanie tuż po urodzeniu zmniejsza pięciokrotnie liczbę dzieci wymagających leczenie, wystarczy tylko profilaktyka wykonywana przez rodziców.Natura sama umożliwia prawidłowy rozwój stawu biodrowego powodując ochronny, fizjologiczny przykurcz mięśni, który zapewnia właściwe ułożenie kończyn. Nie należy więc podczas pielęgnacji i ubierania prostować zgiętych nóżek dziecka, tylko pomagać mu w utrzymaniu tej korzystnej dla bioder postawy.

Wrodzona wada bioder (CDH)   występującą rodzinnie(ponad 10%)  stwarza  najwięcej problemów jeśli chodzi o diagnostyką i leczenie, dlatego też warto dowiedzieć się wcześniej czy w  rodzinie występował   czy u blisko spokrewnionej rodziny(rodzice, rodzeństwo, dziadkowie, wujkowie, ciotki i ich dzieci )  jakieś  choroby bądź wady bioder  w okresie niemowlęcym np:

• Operacje albo bóle w biodrze
• Zburzenia mięśniowo- ruchowe
• Zburzenia neurologiczne
• połoznie posladkowe

jeśli tak to należy wykonać badanie USG stawów biodrowych na oddziale noworodkowym.

Każdy noworodek z rodziny gdzie występują wady biodra lub urodzony w położeniu pośladkowym powinien mieć wykonanie badanie usg na oddziale noworodkowym,zgodnie z aktualnymi standardami.

•   Badanie ultrasonograficzne na oddziale noworodkowym każdego dziecka jest ideałem, niestety ma miejsce  tylko w nielicznych ośrodkach, które posiadają odpowiednio wyszkolonych i doświadczonych specjalistów – ortopedów. Lekarze ci nie tylko diagnozują ewentualną nieprawidłowość w budowie stawu, ale także potrafią rozróżnić, które nieprawidłowości wymagają leczenia, a które tylko obserwacji i profilaktyki. (18)

Wprowadzenie przez  Państwowych Ubezpieczycieli w danym kraju  nie w pełni skutecznej profilaktyki, znacznie pogarsza rokowania dzieci z CDH ,ponieważ ani rodzice ani  pracownicy medyczni nie biorą pod uwagę takiego rozpoznania   ,wierząc w  pełną efektywność  zalecanego przez ich Państwo przeciwdziałania.(4)

W Polsce nie ma ustalonego postępowania  rekomendowane przez pediatrów badanie kliniczne na oddziale noworodkowym uwidocznia tylko najwyżej co 8 przypadek wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego a  pozostałe wykrywane są dopiero w 6 tyg. podczas badanie usg, co  2 krotnie zwiększa czas leczenia, a dla części dzieci   z CDH jest już za późno na prawidłowy rozwój, dlatego należy stosować profilaktyczne układnie niemowląt do 1 badanie usg, co zwiększa znacznie szanse na osiągniecie dobrego  wyniku leczenia.

Warto wiedzieć że ryczałtowa opłata za badanie dziecka w poradni preluksacyjnej powoduje dyskryminacje dzieci z DDH ,które wymagają długotrwałego leczenia , wielu kontroli i dodatkowo 3x więcej  czasu od ortopedy ( którego w poradni z reguły nie ma i za co NFZ nie płaci),dlatego efekty takiego działania  nie mogą być dobre (zresztą nikt ich nie bada).

Jest to trochę dziwna sytuacja że, poradnia stworzona by zapobiegać rozwojowi zwichnięcia bioder u  niemowląt ,po wykryciu   niedorozwoju stawu.  nie uwzględnia ich późniejszego  leczenia.Najbardziej opłacalne dla tych poradni jest wykonanie tylko pierwszego badania  usg u zdrowego dziecka ,przeprowadzenie koniecznego badania rtg u starszego dziecka lub po leczeniu  DDH  przewyższa pieniądze przeznaczone  na taka wizytę  przez NFZ dla ortopedy .Pacjenci płacą również częściowo za konieczne do leczenia DDH zaopatrzenie ortopedyczne ,muszą również długo czekać na jego otrzymanie co powoduje pogłębienie wady i gorszy efekt leczenia.Nie ma również standardów leczenia,najlepiej są znane wskazania do leczenia operacyjnego u starszych dzieci ,kiedy na profilaktykę jest już za późno.

Badanie  usg w poradniach preluksacyjnych  wykonują  z reguły najmłodsi lekarze ,którzy mają 3 x gorsze wyniki niż doświadczeni ortopedzi(12).Dlatego bardzo trzeba uważać kto robi badanie usg i leczy,pomyłki których jest dużo  lub nieprawidłowe leczenie dają objawy  kilkadziesiąt lat później.Warto zachować  posiadane obrazy usg i rtg.
•   Gwarancją całkowitego wyleczenia jest wykrycie wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego już na oddziale noworodkowym zaraz po urodzeniu i zakończenie odbudowy biodra do 5 tygodniu życia dziecka( gdy szybkość regeneracji kości jest największa).(10) Wczesna diagnoza wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego daje najlepsze rezultaty i skraca czas leczenie
•   Rozpoznanie dysplazji później jest łatwiejsze ze względu na pogłębiającą się wadę, ale też trudniejsze do wyleczenia, wiąże się to z  większym ryzykiem powikłań.
•   Badanie ultrasonograficzne stawu biodrowego przez ortopedę jest standardem od lat 80 ubiegłego wieku w krajach wysoko rozwiniętych, takich jak Niemcy,  Szwajcaria, Austria,ostatnio także Turcja, które osiągają czterokrotnie lepsze wyniki leczenia (obecnie najlepsze na świecie), niż kraje które nie stosują obowiązkowych badań ultrasonograficznych ) ,w pozostałych krajach Europy poszczególne ośrodki obecnie testują tę formę  badań skreeningowych.
•   Mimo rozwiniętej profilaktyki i obowiązkowym badaniom usg stawów biodrowych w Niemczech i tak ok. 10% niemowląt nie pojawia się do kontroli, dlatego badanie usg na oddziale noworodkowym jest tak istotne(14)
•   Ze względu na ograniczone finanse publicznej służby zdrowia i braki odpowiednio przeszkolonych lekarzy decyzja o przeprowadzeniu badania usg stawów biodrowych na oddziale noworodkowym powinna należeć do rodziców, którzy w większości przypadków decydują się na jego wykonanie, nawet jeżeli muszą za nie dodatkowo zapłacić. Zwiększają tym samym szanse swojego dziecka na zdrowe biodro. Kwestia obowiązkowych badań na oddziale noworodkowym przechodzi w Europie transformację w związku z pojawieniem się w 1978 r. nowej metody wykrywania nieprawidłowości w budowie stawów biodrowych za pomocą nieszkodliwych fal ultradźwiękowych (badanie ultrasonograficzne – usg). Coraz więcej lekarzy odbywa szkolenie w zakresie usg stawów biodrowych i dlatego coraz więcej ośrodków medycznych je stosuje we wszystkich krajach . 
•   Ośrodkiem modelowym jest Szpital ortopedyczny prof.. R. Grafa w Stolzalpe. Od momentu wprowadzenia tej metody w Stoltzalpe nie wykonano żadnego zabiegu operacyjnego, a ostatnią astrografię wykonano 20 lat temu. W innych ośrodkach w różnych krajach, wzorujących się na szpitalu w Stolzalpe wyniki są porównywalne , ale tylko w tych placówkach, w których ortopedzi wykonują je osobiście. (20)
Ta nowa metoda badań wymaga dodatkowych nakładów finansowych na jej stosowanie i zmian organizacyjnych. Poniesione na profilaktykę koszty zwracają się w przyszłości, co najmniej czterokrotnie zredukowaną liczbą zabiegów i kosztami późniejszego leczenia, nie licząc indywidualnych kosztów i  cierpienia dziecka.(26)•   W Wielkiej Brytanii wg prof.C.Dezatoux obowiązkowe i gwarantowane przez państwo wielokrotne badanie kliniczne noworodków i niemowląt wykrywa  ok 10% niestabilnych bioder,  15% wykrywają rodzice zaniepokojeni asymetrią w budowie bioder ich dzieci a pozostały procent wykrywa się (lub nie) później. Część stawów z płytką panewką nie daje żadnych objawów klinicznych przez wiele lat, aż dojdzie do jego zniszczenia, co sygnalizowane jest bólem(2,3,4).

•   Mimo olbrzymiego wysiłku organizacyjnego i miliardów dolarów wydawanych na  profilaktyczne badanie stawów biodrowych u niemowląt w Stanach Zjednoczonych za pomoca badania klinicznego, nie ma żadnego opracowania naukowego potwierdzającego jego skuteczność,tylko nieliczne publikacje angielskie (podobny skrinning od 1969r)prace I. A. C. Lennox, J. McLauchlan, R. Murali in 1989 i  prof Carol Dezatoux w1999 i  2003 opisują jego niepokojącą  nieskuteczność i takie same wyniki jak przed jego wprowadzeniem.(2,3,4,)

•   Nie znaleziono również  bezpośrednich dowodów ze  przesiewowe wielokrotne badanie kliniczne do wykrywania DDH skutkuje zmniejszeniem liczby zabiegów operacyjnych albo  późniejszym lepszym funkcjonowaniem dzieci w przyszłości , stwierdziły Amerykańskie Stowarzyszenia Pediatrów i Ortopedów dziecięcych oraz USPSTF w 2007.r.(1)

•    Przede wszystkim zaś wczesna diagnoza oraz właściwe leczenie zapobiegają ryzyku bardzo groźnego uszkodzenia głowy kości udowej (martwicy) i zaburzeniu   koordynacji napięcia mięśniowego po  uszkodzenia zakończeń nerwowych znajdujących się w więzadle głowy kości udowej i obrąbku stawowym.

•    Ze względu na ograniczoną liczbę środków finansowych braki kadrowe  profilaktyka stawów biodrowych niestety została przerzucona na innych lekarzy, zwłaszcza na lekarzy rodzinnych i pediatrów a nawet na przeszkolone pielęgniarki(USA),a w części krajów badania usg  z braku kadry wykonują   technicy medyczni.
•    Ze względu na ograniczone finanse publicznej służby zdrowia i braki odpowiednio przeszkolonych lekarzy rozsądnym kompromisem wydaje się badanie usg stawów biodrowych między 4 a 6 tyg. życia dziecka(2,7).
•    Badanie profilaktyczne stawów biodrowych w USA i Wielkiej Brytanii na niższą rangę i wykonywane jest przez przeszkolone pielęgniarki a badanie usg wykonywane jest przez  techników radiologii,lekarze nie wykonują badania usg osobiście.W Europie skrinningowe badania stawów biodrowych wykonywane są przez przeszkolonych lekarzy ortopedów którzy osobiście diagnozują i leczą stawy biodrowe.Głównie wykonuje się takie  badania w krajach niemieckojęzycznych które osiągają czterokrotnie lepsze wyniki,obecnie najlepsze na świecie.

Natura sama umożliwia prawidłowy rozwój stawu biodrowego powodując ochronny, fizjologiczny przykurcz mięśni, który zapewnia właściwe ułożenie kończyn. Nie należy więc podczas pielęgnacji i ubierania prostować zgiętych nóżek dziecka, tylko pomagać mu w utrzymaniu tej korzystnej dla bioder postawy do ok 6 m.ż a zwłaszcza do1 badania  usg.

Zalecane pozycje łatwo osiągnąć, układając dziecko na sobie

trzymamy dziecko za  podudzie nogi  po stronie  gdzie jest problem z biodrem ,kolana zgięte symetrycznie powyzej 90stopni ,pośladki przewieszone  za przedramię,druga reka podtrzymuje głowę, tak samo trzymamy i  układamy dziecko na sobie w pozycji leżącej,najlepiej żeby spało tak na kimś

podobne ułozenie ale przodem do świata  bardziej dla dzieci powyżej  trzecigo miesiaca kiedy kregosłup może już utrzymywac dziecko prosto

albo można posadzić na kolanach dla  starszych lub w pozycji półleżącej dla mlodszych niemowlaków

lub na brzuszku, ale tylko pod kontrolą

,zwracamy równiez uwage na układanie głowy raz w lewo raz w prawo,ze wzgledu na asymtrię mieśniowe którą powodują,jesli głowa zwrócona jest częściej w jedną stronę niz w drugą.(jest najczestsza przyczyna )

PS:
Wprowadzenie przez  Państwowych Ubezpieczycieli w danym kraju  nie w pełni skutecznej profilaktyki( w Polsce również), znacznie pogarsza rokowania dzieci z CDH ,ponieważ ani rodzice ani  pracownicy medyczni nie biorą pod uwagę takiego rozpoznania   ,wierząc w  pełną efektywność  zalecanej przez ich Państwo profilaktyki.(4)

opracował  Michał KULEJ

Pomaga nam w  naszych badaniach nad stawami biodrowymi

Krakowska Fundacja Dziecka Narodzonego
ul. Kopernika 23
31-501 Kraków

 KRS 0000 046820                                                   
                                                                                                                                                                      


dziekujemy za przekazanie 1% podatku

   Pomaga nam w  naszych badaniach nad stawami biodrowymi